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入会会員区分*

正会員（歯科医師、医師、口腔外科関連医療専門職又は歯科医学研究者でこの法人の目的に賛同して入会した個人。）
準会員（医療専門職でこの法人の目的に賛同して入会した個人。*学会誌の送付、代議員選挙の選挙人資格はありません。学会誌への論文投稿および学術大会等での発表は可能です。）

団体名・担当者氏名・性別・生年月日・国籍

姓(漢字)*		名(漢字)*
姓(カナ)*		名(カナ)*
姓(英字)*		名(英字)*
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生年月日*	年月日
性別*	男性　　女性
国籍*	日本　　その他の国籍

出身大学*		出身大学学部*
卒業年月*	年月
出身大学大学院		研究科
専攻		卒業年月	年月

出身校名*
卒業年月*	年月

歯科医籍登録番号
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医籍登録番号
医師免許取得年	年　※新卒者特例制度を利用される方は必ず入力してください。

新卒者特例制度

※当該年度に歯科医師免許又は医師免許を取得した方が4月1日～8月31日の間に入会する場合適用できます。
お支払いいただいた初年度会費のうち年会費を次年度分として扱います。雑誌は次年度よりお送りします。

利用する　利用しない

E-mail ご登録いただいたメールアドレス宛に事務局からのご連絡をお送りします。
日本口腔外科学会からのメールが届かない事例が発生しております。
ウイルス対策ソフトの機能によりスパムメールと見なされている可能性がありますので、「@jsoms.members-web.com」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
※設定方法はご契約されているキャリアによって異なります。
　なお、システムからの自動送信・一斉配信の場合は迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性もありますので、併わせてご確認をお願いします。

勤務先情報

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勤務先*

1）法人・機構
2）大学・病院・歯科医院*
3）研究科・学部・附属病院
4）専攻名
5）講座・教室・診療科
6）分野名

部署名(英字) （任意）

	勤務先区分*　　　※勤務先選択の区分で指定
	職種区分*　　その他の職種

郵便番号*	※ 例 123-4567
※住所検索にて下記メッセージが表示された場合は下記処理をお願いいたします。「郵便局の公開する郵便番号簿に掲載されておりませんので、該当する住所が見つかりませんでした。」・郵便事業株式会社　郵便番号検索（外部サイト）で検索した郵便番号を入力し登録を行ってください。
都道府県*
住所1*
住所2
住所3
建物名等	※送付物お送りの際には「建物名」の後ろに「勤務先所属施設・部署名」を補完しますので、再度の記述は不要です。
*電話番号は「代表」、「医局」、「直通」のうち必ずどれか１つご入力ください。
電話番号（代表）	※ 例 03-1234-1234　　内線番号
電話番号（医局）	※ 例 03-1234-1234
電話番号（直通）	※ 例 03-1234-1234
FAX番号（代表）	※ 例 03-1234-1234
FAX番号（医局）	※ 例 03-1234-1234
FAX番号（直通）	※ 例 03-1234-1234

自宅情報

郵便番号*	※ 例 123-4567
都道府県*	※ 都道府県、市区郡、町名は郵便番号から自動入力となります。
住所1*
住所2
住所3
建物名等
電話番号	※ 例 03-1234-1234
携帯番号	※ 例 03-1234-1234
FAX番号	※ 例 03-1234-1234

送付先区分

学会誌*	勤務先　　自宅　　海外　　その他の送付先
請求書*	勤務先　　自宅　　海外　　その他の送付先

海外送付先

海外送付先住所*

その他の送付先

郵便番号*	※ 例 123-4567
都道府県*	※ 都道府県、市区郡、町名は郵便番号から自動入力となります。
住所1*
住所2
住所3
電話番号	※ 例 03-1234-1234
FAX番号	※ 例 03-1234-1234
所属施設	※ご自宅以外の場合は必ず記入
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